Аномальні маткові кровотечі
На основі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги
Наказ МОЗ України dsl 13.04.2016 № 353 «Аномальні маткові кровотечі»
Матеріал для студентів 4-6 курсів
проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Вступ до теми
Протягом останніх років накопичено багато нових доказових даних, що призвело до перегляду діагностичних підходів і схем лікування при маткових кровотечах у жінок різних вікових груп.
Аномальна маткова кровотеча – це узагальнююче поняття для будь-якого відхилення менструального циклу від норми, що включає зміни регулярності і частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості крові, що втрачається.
Основні визначення
Аномальна маткова кровотеча (АМК)
Будь-яке відхилення менструального циклу від норми, що включає зміну регулярності та частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості втраченої крові
Гострі АМК
Епізоди кровотеч у невагітних жінок репродуктивного віку, інтенсивність яких вимагає негайного втручання з метою попередження подальшої втрати крові
Хронічні АМК
Кровотечі з відхиленнями від норми за тривалістю, об'ємом та/або частотою, які виникають впродовж більшої частини останніх 6 місяців
Епідеміологічні дані в Україні
Статистика захворюваності
За даними Центру медичної статистики МОЗ України у 2013 р. на розлади менструального циклу вперше захворіло:
  • 116182 жінок репродуктивного віку (11,02 на 1000 жінок)
  • 17833 дівчат 15-17 років (29,11 на 1000 дівчат)
За період 2008-2013 рр. захворюваність на розлади менструальної функції у жінок репродуктивного віку збільшилась на 4,5%
Класифікація АМК за PALM-COEIN
FIGO прийняла нову систему класифікації для визначення причин АМК, не пов'язаних з вагітністю:
Структурні причини (PALM)
  • P - Поліпи
  • A - Аденоміоз
  • L - Лейоміома
  • M - Злоякісні пухлини, гіперплазія
Неструктурні причини (COEIN)
  • C - Коагулопатія
  • O - Порушення овуляції
  • E - Патологія ендометрію
  • I - Ятрогенні
  • N - Некласифіковані
Фактори ризику АМК
Спадкові фактори
Спадкові захворювання крові, такі як хвороба Фон Віллебранда, колоректальний рак у сімейному анамнезі
Гінекологічні фактори
Наявність лейоміоми матки, ендометріозу, синдром полікістозних яєчників
Соматичні фактори
Ожиріння, цукровий діабет, гіпотиреоз, гіперпролактинемія
Фактори способу життя
Тютюнопаління, надмірне вживання алкоголю, психоемоційний стрес
Параметри нормального менструального циклу
Згідно рекомендацій FIGO (2011), межі норми для менструального циклу становлять:
Ці параметри є основою для визначення аномальних маткових кровотеч у клінічній практиці.
Діагностичний алгоритм: Збір анамнезу
Збір анамнезу та фізикальне обстеження допомагають встановити причину АМК, скерувати жінку на подальше обстеження, визначити тактику ведення пацієнтки.
01
Сексуальний і репродуктивний анамнез
Метод контрацепції, ймовірність вагітності, планування майбутньої вагітності, наявність неплідності
02
Системні захворювання
Гіпотиреоз, гіперпролактинемія, порушення згортання крові, синдром полікістозних яєчників
03
Сімейний анамнез
Наявність спадкових захворювань, особливо коагулопатій та онкологічних захворювань
Скринінгові питання для виявлення АМК
При позитивній відповіді на одне і більше питань є підстави припускати у пацієнтки наявність АМК:
"Чи впливає менструація на Вашу щоденну активність (роботу, заняття спортом, спілкування з родиною)?"
"Чи доводиться Вам міняти засоби гігієни вночі?"
"Чи знаходяться у виділеннях великі згустки крові (більше 1 см)?"
"Чи відчуваєте Ви слабкість, задишку, підвищену стомлюваність або Вам ставили коли-небудь діагноз анемії?"
Фізикальне обстеження
Загальна оцінка
  • Основні показники життєдіяльності
  • Маса/індекс маси тіла
  • Огляд щитоподібної залози
  • Огляд шкіри (блідість, синці, стрії, гірсутизм, петехії)
Гінекологічний огляд
  • Огляд вульви, піхви, шийки матки, анусу та уретри
  • Бімануальне обстеження матки та яєчників
  • Ректальне обстеження при підозрі на кровотечу з прямої кишки
Лабораторна діагностика
1
Обов'язкові дослідження
  • Загальний аналіз крові (скринінг анемії)
  • Хоріонічний гонадотропін (β-ХГ) в сироватці або сечі
  • Експрес-тест на вагітність
2
Додаткові дослідження
  • Тиреотропний гормон (ТТГ) і вільний тироксин (Т4 віл.)
  • Пролактин
  • Феритин (при нормальному гемоглобіні)
3
При підозрі на коагулопатію
  • Протромбіновий час
  • Активований частковий тромбопластиновий час
  • Тест на хворобу Віллебранда
  • Консультація гематолога
Інструментальні методи діагностики
Призначаються при підозрі на наявність структурних причин кровотечі або неефективності консервативного лікування.
Трансвагінальне УЗД
"Золотий стандарт" діагностики, що дозволяє детально оцінити анатомічні особливості матки та ендометрія
Гістероскопія з біопсією
При непереконливих результатах УЗД та за наявності ризику злоякісного процесу
Сліпа аспіраційна біопсія
Може бути методом вибору для гістологічного дослідження ендометрія
Показання для гістероскопії з біопсією
Стани, при яких слід надавати перевагу гістероскопії з біопсією ендометрія по відношенню до сліпої біопсії:
Вік понад 40 років
Підвищений ризик злоякісних новоутворень ендометрія
Фактори ризику раку ендометрія
Ожиріння, відсутність пологів в анамнезі, цукровий діабет, СПКЯ
Попереднє неефективне лікування АМК
Відсутність ефекту від консервативної терапії
Міжменструальні кровотечі
Кровотечі поза межами менструального циклу
Лікування гострої АМК
В разі гострої АМК за умови порушення вітальних функцій проводиться стабілізація показників та ліквідація гіповолемії.
Комбіновані оральні контрацептиви
Монофазні (30–35 мкг етинілестрадіолу) 3 рази на добу протягом 7 днів або до 4-5 разів на добу 3-5 днів
Транексамова кислота
1,5 г перорально 3 рази на добу впродовж 5 днів або 10 мг/кг внутрішньовенно (максимум 600 мг)
Прогестагени
Лінестренол 5 мг перорально 3 рази на добу протягом 7 днів
Медикаментозне лікування хронічної АМК
Після виключення структурної патології органів малого тазу в якості першої лінії терапії АМК слід розглядати медикаментозне лікування.
1
Перша лінія
ЛНГ-ВМС або естрадіолу валерат + дієногест у режимі динамічного дозування
2
Друга лінія
Комбіновані оральні контрацептиви в циклічному або безперервному режимах
3
Третя лінія
Пероральні прогестини з 5-го до 25-го дня циклу (не менше 20 днів)
4
Резервна терапія
Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону при протипоказаннях до інших методів
Негормональні методи лікування
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
Пригнічують синтез простагландинів, змінюючи співвідношення між простагландинами і тромбоксаном. Терапію слід починати за день до менструації і продовжувати до припинення кровотечі (3–5 днів).
Транексамова кислота
Інгібітор активатора плазміногену, зворотньо зв'язується з плазміногеном, зменшуючи місцевий розпад фібрину без зміни параметрів згортання крові.

Якщо АМК супроводжується дисменореєю, перевага надається НПЗП, а не транексамовій кислоті
Індикатори неефективності медикаментозної терапії
При гострій АМК
Відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати впродовж 12 годин після призначення терапії з розвитком гемодинамічних та/або гематологічних ускладнень
При хронічній АМК
Відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати впродовж 3 місяців після призначення терапії
Застосування НПЗП та/або транексамової кислоти припиняється, якщо не відмічається позитивна динаміка зменшення кровотечі впродовж трьох менструальних циклів.
Хірургічні методи лікування АМК
Показання до хірургічного лікування: неефективність медикаментозної терапії, неможливість її застосування, структурна патологія матки.
1
2
3
4
5
1
Гістеректомія
2
Емболізація маткових артерій
3
Абляція ендометрію
4
Гістероскопічна резекція
5
Дилатація і кюретаж
Ідеальний підхід до терапії полягає в підборі методів лікування, починаючи з менш інвазивних і закінчуючи більш інвазивними.
Абляція ендометрію
Мінімально інвазивний хірургічний спосіб лікування важкої менструальної кровотечі при відсутності репродуктивних планів у пацієнтки.
Техніки першого покоління
Резектоскопічне видалення ендометрію під безпосереднім оглядом ендометріальної порожнини за допомогою однополярної або біполярної петлі
Техніки другого покоління
Апаратні методи руйнування ендометрію за допомогою різних видів енергії без прямої візуалізації
Перед застосуванням абляції-резекції ендометрію необхідно провести попереднє гістологічне дослідження ендометрію.
Гістеректомія
Радикальний метод лікування аномальних маткових кровотеч, що застосовується як остаточний метод терапії.
01
Показання
Неефективні, протипоказані або відхилені пацієнткою інші способи лікування
02
Обговорення з пацієнткою
Повне обговорення змісту операції та її наслідків, включаючи вплив на фертильність і сексуальність
03
Інформування про ризики
Підвищений ризик серйозних ускладнень, можлива втрата функції яєчників навіть при їх збереженні
АМК у дівчат та підлітків
При наявності вагінальної кровотечі у дівчат до 9 років обстеження проводиться на предмет діагностики передчасного статевого розвитку.
Особливості діагностики
Необхідно виключати наявність артеріо-венозної мальформації матки за допомогою УЗД з ефектом Доплера та ангіографічного дослідження
Гематологічні розлади
У дівчат з тяжкими менструальними кровотечами на початку менархе в 48% випадків спостерігаються гематологічні розлади
Міждисциплінарний підхід
Дівчата зі спадковими геморагічними розладами потребують залучення лікарів-гематологів
Організація медичної допомоги
Третинна допомога
Високоспеціалізована медична допомога при важкій соматичній патології на тлі високих тромботичних ризиків
Вторинна допомога
Спеціалізована допомога: діагностика, медикаментозне та хірургічне лікування АМК
Первинна допомога
Профілактика, первинна діагностика, невідкладна допомога при масивних кровотечах
Індикатори якості медичної допомоги
Для моніторингу та клінічного аудиту в закладах охорони здоров'я визначені наступні індикатори:
90%
2016 рік
Бажаний рівень наявності локальних протоколів у лікарів первинної ланки
100%
2017 рік і далі
Цільовий рівень наявності локальних протоколів у всіх лікарів
Індикатори характеризують організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів в регіоні.
Клінічні рекомендації для студентів
1
Завжди виключайте вагітність
Перший крок при будь-якій аномальній матковій кровотечі у жінок репродуктивного віку
2
Використовуйте класифікацію PALM-COEIN
Систематичний підхід до визначення причин АМК допомагає в діагностиці та виборі лікування
3
Починайте з консервативного лікування
Медикаментозна терапія є першою лінією лікування при відсутності структурної патології
4
Враховуйте репродуктивні плани
Вибір методу лікування залежить від віку пацієнтки та її планів щодо майбутньої вагітності
Висновки та перспективи
Аномальні маткові кровотечі є важливою проблемою жіночого здоров'я, що потребує комплексного підходу до діагностики та лікування.
Освіта
Постійне підвищення кваліфікації медичних працівників
Дослідження
Впровадження нових методів діагностики та лікування
Пацієнт-орієнтований підхід
Індивідуалізація лікування з урахуванням потреб пацієнтки
Міждисциплінарність
Співпраця різних спеціалістів для оптимального результату
Інновації
Використання сучасних технологій в діагностиці та лікуванні
Дякуємо за увагу! Успіхів у навчанні та майбутній медичній практиці!